Özel sağlık sigortasında yeni dönem! 60 yaş altına zorunlu olacak
SEDDK tarafından hazırlanan “Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik” Resmi Gazete’de yayımlandı. Özel sağlık sigortaları alanında teminat, veri paylaşımı ve bekleme süresi gibi temel unsurlara ilişkin kuralların yer aldığı düzenleme, 1 Ocak 2026 tarihinde yürürlüğe girecek.
Bu nedenle özel sağlık sigortası uygulamalarına ilişkin usul ve esasları belirleyen yönetmelikte sağlık sigortaları bu yönetmelik kapsamı dışında tutulmuştur.
Sigorta şirketi, ilgili mevzuat kapsamında sigortalıyı tedavi eden kişi ve kurumlardan, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezinden, kamu kurum ve kuruluşlarından bilgi alma ve belge isteme hakkına sahip olacak.
Özel sağlık sigortası sözleşmesi akdedebilmek için şirketin, sigortalıyı tedavi eden kişi ve kurumlardan, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi’nden, kamu kurum ve kuruluşlarından bilgi alması, ayrıca sağlık geçmişi ve diğer konularda yazılı soru sorabilmesi şarttır.
Sigortalının, sigortalının ve her türlü temsilcinin sorulan sorulara doğru ve kapsamlı yanıt vermesi gerekecektir.
Sigortalının bilgilerine hukuki veya teknik nedenlerle ulaşmanın mümkün olmaması halinde, sigortalının, sigortalının ve sigortanın bir vekil aracılığıyla yapılması halinde vekilinin beyanları ve varsa şirketin yazılı sorularına verilen yanıtlar esas alınarak sözleşme akdedilecektir.
Sigortalının, sigortalının ve herhangi bir temsilcisinin kendilerine yöneltilen sorulara doğru ve kapsamlı bir şekilde yanıt vermesi ve Şirketin sözleşmeyi akdetmemesini veya daha ağır koşullar altında akdetmesini gerektirebilecek kendileri tarafından bilinen tüm durumları bildirmeleri gerekecektir.
Şirket gerekli görmesi halinde sigortalının sağlık durumunun tespiti için doktor görüşü talep edebilir. Doktor görüşünün alınmasına ilişkin masraflar, aksi kararlaştırılmadıkça, bilgiye erişim yoluyla tespit edilmesi halinde Şirket tarafından, beyan yoluyla tespit edilmesi halinde ise sigortalı veya sigortalı tarafından karşılanacaktır. Bu durum bilgilendirme metninde açıkça belirtilecektir.
Şirket, prim üzerinde yapılan tüm kampanya ve indirimleri sigortalıya bildirmekle ve indirim tutarını ve/veya oranlarını poliçede açıkça belirtmekle yükümlü olacaktır.
BEKLEME SÜRESİ, POLİÇEDE SUNULAN HER TEMİNAT İÇİN SADECE İLK SİGORTA DÖNEMİ İÇİNDE UYGULANABİLİR.
Yönetmelik, sigorta poliçesinde açıkça belirtilen hastalıkların veya özel durumların teminat kapsamına alınabilmesi için geçmesi gereken süreyi düzenlemektedir.
Buna göre şirket, sigorta sözleşmeleri için sigorta gereklerine ve dürüstlük kurallarına uygun olarak bekleme süreleri belirleyebilecek. Belirli bekleme süreleri ve bekleme süresinin öngörüldüğü rahatsızlıklar veya özel durumlar sözleşmede açıkça belirtilecektir.
Poliçede sunulan her teminat için yalnızca ilk sigorta döneminde bekleme süresi uygulanabilir. Aynı plan kapsamında yenilenen poliçelerde bekleme süresi sonraki dönemler için geçerli olmayacaktır. Bekleme süresinin bitiminden sonra yeni bir şirkete geçiş yapılması halinde, Kurum tarafından belirlenen özel haller dışında yeni şirket tarafından bekleme süresi uygulanmayacaktır.
Bekleme süresi dolmadan yeni bir şirkete geçiş yapılması halinde, eski şirkette geçirilen süre, yeni şirketin uyguladığı bekleme süresinden düşülecektir. Bekleme süresi öngören sigorta poliçelerinde bekleme süresine ilişkin usul ve esaslar SEDDK tarafından belirlenecek.
60 YAŞIN ALTINDAKİ HERKESİN ÖMÜR BOYU GARANTİ YENİLEME POLİTİKASI SUNMASI ZORUNLU HALE GELMİŞTİR
Yeni mevzuatla birlikte sigorta şirketlerinin 60 yaş altındaki herkese ömür boyu yenilemeli garantili poliçe sunması zorunlu hale geldi. Sigortalının tercihine göre ömür boyu garanti yenileme taahhüdü içeren veya ömür boyu garanti yenileme taahhüdü içermeyen sözleşmeler yapılabilir.
Ömür boyu yenileme garantisi anılan Yönetmelik hükümleri çerçevesinde verilecek olup, asgari içeriği bu Yönetmelikte belirlenen ömür boyu yenileme garantisinin koşulları ancak sigortalı lehine değiştirilebilir.
Ömür Boyu Yenileme Garantisi dışındaki taahhütler, Yenileme Garantisi adı altında veya Ömür Boyu Yenileme Garantisi görünümü yaratacak şekilde yapılamaz. Ömür boyu yenileme garantisi sağlamayan sözleşmelerde farklı yenileme avantajlarının sunulduğu durumlarda, bununla ömür boyu yenileme garantisi arasındaki farka ilişkin bilgi verilecek ve ömür boyu yenileme garantisi sağlamadığı poliçede açıkça yazılacaktır.
Şirketin teklif ettiği ömür boyu garanti yenileme taahhüdünü içeren ilk sözleşmede, ömür boyu garanti yenilemeye ilişkin bilgi ve değerlendirme koşulları açıkça belirtilecek ve daha sonra sigortalı aleyhine değiştirilmeyecektir. Şirket, sözleşmede belirtilen derecelendirme koşullarını sağlayanlara ömür boyu yenileme garantisi verecek.
Ömür boyu yenileme garantisi alabilmek için, sözleşmede, poliçe yenileme dönemleri arasında 1 aya kadar olan süreler hariç olmak üzere kesintisiz 3 yıl boyunca aynı plan kapsamında sigortalı olma koşullarından daha sıkı derecelendirme koşulları ve a bendinde belirtilen süre içinde meydana gelen hastalık ve hastalıklar nedeniyle ödenen toplam tazminatın ve bu süre içinde alınan toplam primlerin oranının %80’den az olması şartı aranamaz.
Yönetmelikte toplu sözleşmelere ve katılma belgelerine ilişkin kurallar da yer aldı. Buna göre özel sağlık sigortası bireysel veya grup sigortası olarak yaptırılabilmektedir. Toplu sözleşme kapsamında sigortalıların yazılı olarak veya kalıcı bir veri kaydedici aracılığıyla katılım belgesi almaları gerekmektedir. Katılım belgesinin asgari içeriği Kurum tarafından belirlenecektir.
Toplu iş sözleşmesinden ömür boyu yenileme garantisi ile ayrılan sigortalılar, özel şartlarda belirtilen süre içerisinde başvurmak kaydıyla, şirketin aynı planı içeren bireysel tarifelerinden biriyle veya aynı planın bulunmaması durumunda bu plana en yakın plandan biriyle sigortalılığına devam edebilecek. Bu durumda sigortalının ömür boyu yenileme garantisi devam edecektir.
Toplu sözleşmeye göre ömür boyu yenileme garantisi tahakkuk eden sigortalının grup halinde veya bireysel olarak başka bir şirkette sigortalı olması halinde, ömür boyu yenileme hakkının devamı Madde 9/A’da belirtilen kurallara tabi olacaktır.
SİGORTA ŞİRKETİNİ DEĞİŞTİRSENİZ BİLE YENİ ŞİRKET İLE ÖMÜR BOYU GARANTİNİN YENİLENMESİ DEVAM EDECEKTİR.
Aynı yönetmelikte şirketler arasındaki geçiş işlemlerine ilişkin kurallar da yer alıyordu.
Dolayısıyla sigortalının edindiği hak ve yükümlülüklerin sağlık ve hastalık sigortası sektöründe faaliyet gösteren başka bir şirkete devredilmesini ve devredilen şirketle sözleşmenin devam etmesini talep etmek mümkündür. Geçiş süreci yeni şirketin şartları dahilinde ve kabul edilmesi halinde gerçekleşecek olup, geçiş sürecinin şartları bilgilendirme metninde ve özel şartlarda belirtilecektir.
Geçiş işlemleri sırasında sigortalılara ilişkin gerekli bilgilerin merkezden alınması esas olup, geçiş işlemlerine dayalı bilgilerin şirketler arasında doğrudan paylaşılamaması esastır.
Şirketin, başka bir şirkete transfer talebinde bulunan sigortalıya ait gerekli verileri, talebin kendisine ulaştığı tarihten itibaren 5 iş günü içerisinde Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi’ne iletmesi gerekecektir. Geçiş sürecinde sigortalı hakkında ihtiyaç duyulan bilgiler Kurum tarafından belirlenecek olup, şirket bu bilgiler dışında sigortalıdan ek bilgi ve belge talep etmeyecektir.
Asgari koşulları sağlayan bir şirketten ömür boyu yenileme garantisi alan sigortalıların başka bir şirkete devrinin kabul edilmesi halinde, ömür boyu yenileme garantisi yeni şirkette de devam edecektir.
Yeni şirket, sigortalı veya sigortalı daha küçük veya daha dar kapsamlı bir sigorta planıyla sigortalanmayı talep etmedikçe, ömür boyu yenileme garantisi ile sözleşmenin kapsamını daraltamayacak, teminat limitini azaltamayacak veya sigortalı katkı oranını artıramayacak.
Ancak ömür boyu yenileme garantisi alan sigortalı, tabi olduğu şirketten daha yüksek veya daha kapsamlı bir plan kapsamında başka bir şirkete geçmek isterse, ömür boyu garantiyi yenileme hakkı, transfer olduğu yeni şirket tarafından yeniden değerlendirilecektir.
SİGORTA BELGELERİ VE SAĞLIK BİLGİLERİ KİŞİNİN SİGORTASI FESİH OLDUĞUNDAN SONRA 10 YIL SÜREYLE SAKLANABİLİR.
Şirket artık sigortalıların sağlık bilgilerine merkez aracılığıyla doğrudan ulaşabilecek ve bu verilerle risk değerlendirmesi, tazminat ve teminat yenileme konularında analizler yapılabilecek.
Merkez tarafından tutulan sigorta kayıtları ve sağlık bilgileri, kişinin sigortası sona erdikten sonra 10 yıl süreyle saklanabilecek. Bu sürenin bitiminden sonra merkez, bu tür verileri 6504 Sayılı Kanun uyarınca otomatik olarak iptal edecek, yok edecek veya anonim hale getirecektir. 6698.
Yönetmeliğe geçici maddenin eklenmesiyle birlikte, 1 Ocak 2026 tarihinden itibaren yürürlükte olan sözleşmeler kapsamında ömür boyu yenileme garantisi veya yenileme garantisi adı altında verilen garantiler, mevcut oranlarla kurallar çerçevesinde devam edecek.
1 Ocak 2026 tarihinde yürürlükte olan sözleşmelerde henüz vadesi gelmemiş bir garanti taahhüdü varsa bu sözleşmeler mevcut oranlar dahilinde devam edecek ve kazanç koşullarını garanti altına alacaktır.
